职  务

职  称

现从事工作

申请

兼职

情况

兼职类型

        □公益性               □取酬性

兼职单位

兼职岗位

是否与本职相关

□是      □否

是否离岗

□是    □否

兼职报酬

兼职理由及兼职工作内容：

  申请兼职起止时间：

兼职具体工作开展时间：

本人

承诺

本人承诺在兼职期间遵守国家的法律法规以及学校和兼职单位的相关规定，恪守职业道德，维护学校声誉，维护教师形象。

申请人签名：     

申请日期：                                            

所在

单位

意见

（须注明是否同意及同意理由）

主要负责人签名：                                       单位盖章

年    月     日

人事

部门

意见

主要负责人签名：                                       单位盖章

年    月     日                                                  

组织

部门

意见

（限科级及以上干部）

主要负责人签名：                                       单位盖章

年    月     日